淮南市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇結(jié)算政策宣傳

（定點醫(yī)院宣傳欄）

一、住院起付標準及報銷比例和標準。

1、參保人員在我院住院治療，每個參保年度內(nèi)（即自當年的12月1日至次年的11月30日為一個醫(yī)保結(jié)算年度），首次起付標準為：200元。本參保年度內(nèi)第二、三次住院在原有的基礎(chǔ)上遞減50元，自第四次住院起（含第四次），免收起付標準費用。

2、超出起付標準以上符合報銷范圍的住院醫(yī)療費，按73%的比例支付。

3、參保人員住院、規(guī)定病種門診治療，因病情需要使用乙類藥品的，個人先自付5%，基金再按規(guī)定比例支付；因病情需要進行特殊檢查所發(fā)生的費用，計入住院總費用，基金按規(guī)定比例支付。

4、住院分娩實行定額補助。連續(xù)二年（含二年）以上參保的女性生育且符合國家計劃生育政策的，正常分娩每次補助300元，剖宮產(chǎn)每次補助500元。產(chǎn)后并發(fā)癥住院治療按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院比例予以報銷。

5、城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保繳費每滿三年其主要的醫(yī)療費用基金支付比例提高二個百分點，累計計算最高不超過十個百分點。

6、醫(yī)保結(jié)算年度報銷上限。符合規(guī)定的醫(yī)療費用基金年結(jié)算最高限額：所有參保人員（不分18周歲上下）為每人每年10萬元。）

7、參保人員急診搶救門診留觀死亡所發(fā)生的門診醫(yī)療費用和急診搶救門診留觀后辦理住院、住院后72小時死亡的門診及住院醫(yī)療費用視同一次住院，按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定予以報銷。

8、參保人員超出城鎮(zhèn)居民最高限額以上的醫(yī)療費用，符合困難家庭社會醫(yī)療救助條件的，可向戶籍所在地的民政部門申請困難家庭社會醫(yī)療救助。

二、門診規(guī)定病種費用結(jié)算管理

1、參保人員患有門診規(guī)定病種在門診治療的，一個參保年度內(nèi)視為一次住院，不分醫(yī)院級別，先自付400元起付標準費用（包括申請二個病種），每個病種在規(guī)定的限額內(nèi)，個人自付40%，基金支付60%。

2、在我院門診規(guī)定病種所發(fā)生的醫(yī)療費用與病人即時結(jié)算。病人只須付個人自付部分，統(tǒng)籌支付部分由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付。

居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇結(jié)算政策宣傳材料

（定點社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)宣傳欄）

一、參保居民普通門診就醫(yī)費用結(jié)算標準：每次發(fā)生的門診費用，在基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的按50%給予報銷補償；單次報銷封頂線為30元，單次門診醫(yī)療費用控制在60元以內(nèi)（同一天只限一次，以每個自然日零時為界）。參保居民在一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，累計基金最高報銷補償限額為每人300元。結(jié)算年度為當年12月1日至次年11月30日。

二、參保居民在非選定的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)門診就醫(yī)的，所發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。

三、參保居民憑《社會保障卡》到簽約定點社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)門診就醫(yī)時，實行即時結(jié)算，應(yīng)由個人承擔的醫(yī)療費用，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)即時與個人結(jié)算，按《結(jié)算單》收取個人自付部分費用；應(yīng)由門診統(tǒng)籌基金支付的部分，由社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)墊付，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按月與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)結(jié)算。

四、參保居民在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)就診發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)應(yīng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，并打印《醫(yī)療保險費用結(jié)算單》，同時開據(jù)普通門診發(fā)票，分別提供給病人、醫(yī)保中心及本機構(gòu)留存。

淮南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算方面宣傳材料

（定點醫(yī)院宣傳欄）

一、起付標準。參保人員在我院住院治療，每個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)（即自上年的12月1日至當年的11月30日為一個醫(yī)保結(jié)算年度），首次起付標準為：300元，本結(jié)算年度內(nèi)第二、三次住院在原有的基礎(chǔ)上遞減50元，自第四次起（含第四次），免收起付標準費用。

二、統(tǒng)籌基金報銷比例。符合“三個目錄”的醫(yī)療費用，在我院住院治療，在職人員報銷比例為：91%；退休人員報銷比例為93%。參保職工使用疾病醫(yī)療保險《三個目錄》內(nèi)的“支付部分費用的診療項目”所發(fā)生的費用，個人自付20%，統(tǒng)籌基金支付80%。其中，使用進口材料的，個人自付40%，統(tǒng)籌基金支付60%。床位費以每人每天20元納入醫(yī)療保險費用統(tǒng)籌范圍。

三、報銷上限。在一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，參保職工住院和門診規(guī)定病種所發(fā)生的基本醫(yī)療費用合并計算，統(tǒng)籌基金最高支付限額目前為6.5萬元。超過統(tǒng)籌基金支付限額6.5萬元以上的醫(yī)療費用，按《淮南市大額醫(yī)療費用救助管理辦法》執(zhí)行。參保人員最高報銷限額為21萬元。

四、結(jié)算方式。參保職工發(fā)生的住院醫(yī)療費用，起付標準以下的，由本人自付，不計住院人次；起付標準以上的，由市醫(yī)保中心和參保職工按“合并計算”的辦法分別支付（門診規(guī)定病種統(tǒng)籌與住院統(tǒng)籌）；超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的，按《淮南市大額醫(yī)療費用救助管理辦法》結(jié)算。參保職工在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院診治時所發(fā)生的基本醫(yī)療費用，出院時先由本人與定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算自付部分（含起付標準），其余部分由定點醫(yī)療機構(gòu)與市醫(yī)保中心結(jié)算。

五、大特病門診。參保職工患有門診規(guī)定病種，經(jīng)鑒定合格，取得《淮南市城鎮(zhèn)職工門診規(guī)定病種醫(yī)療證》的，在選定的一家定點醫(yī)療機構(gòu)就診，一個醫(yī)保年度內(nèi)視為一次住院，不分醫(yī)院級別，先自付500元起付標準費用（包括申請二個病種），每個病種在規(guī)定的限額內(nèi)，個人自付15%，統(tǒng)籌基金支付85%，分別審核，按年度同步結(jié)算報銷。

六、醫(yī)保個人賬戶。職工醫(yī)保個人賬戶基金可在定點醫(yī)院門診就診時刷卡使用，也可用于醫(yī)保住院費用結(jié)算時墊付個人自付部分費用（即病人無須再付現(xiàn)金）。