淮南市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇結(jié)算政策宣傳

（定點(diǎn)醫(yī)院宣傳欄）

一、市內(nèi)住院起付標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷比例和標(biāo)準(zhǔn)。

1、參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，每個參保年度內(nèi)（與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保年度相一致，即自當(dāng)年的12月1日至次年的11月30日為一個醫(yī)保結(jié)算年度），應(yīng)自付一定數(shù)額的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。首次起付標(biāo)準(zhǔn)為：社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為100元、一級醫(yī)院為200元、二級醫(yī)院為300元、三級醫(yī)院為400元。本參保年度內(nèi)第二、三次住院在原有的基礎(chǔ)上遞減50元，自第四次住院起（含第四次），免收起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。

2、超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)，按社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、一、二、三級醫(yī)院，基金分別按75%、70%、65%、60%的比例支付

3、城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保繳費(fèi)每滿三年其主要的醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例提高二個百分點(diǎn)，累計(jì)計(jì)算最高不超過十個百分點(diǎn)。

4、醫(yī)保結(jié)算年度報(bào)銷上限。符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用基金年結(jié)算最高限額：符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用基金年結(jié)算最高限額均調(diào)整為每人每年10萬元。）

5、參保人員急診搶救門診留觀死亡所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用和急診搶救門診留觀后辦理住院、住院后72小時死亡的門診及住院醫(yī)療費(fèi)用視同一次住院，按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定予以報(bào)銷。

6、參保人員超出城鎮(zhèn)居民最高限額以上的及個人負(fù)擔(dān)數(shù)額較大的醫(yī)療費(fèi)用，符合困難家庭社會醫(yī)療救助條件的，可向戶籍所在地的民政部門申請困難家庭社會醫(yī)療救助。

二、門診規(guī)定病種費(fèi)用結(jié)算管理

1、參保人員患有門診規(guī)定病種在門診治療的，一個參保年度內(nèi)視為一次住院，不分醫(yī)院級別，先自付400元起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用（包括申請二個病種），每個病種在規(guī)定的限額內(nèi)，個人自付40%，基金支付60%。

2、腎功能衰竭透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、惡性腫瘤三種疾病，每個參保年度內(nèi)統(tǒng)籌基金實(shí)際支付最高限額（住院與門診規(guī)定病種合并計(jì)算，2011年12月1日起將統(tǒng)一為10萬元，不分年齡段）。其余十二種疾病最高限額均為2000元（高血壓、冠心病、糖尿病、肝硬化、再生障礙性貧血、重癥肌無力、帕金森綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神病、血友病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肺心病。）

3、在中醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中藥和中藥治療項(xiàng)目的門診規(guī)定病種治療費(fèi)用以及連續(xù)繳滿三年發(fā)生的門診規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)用，比照市內(nèi)住院規(guī)定的優(yōu)惠標(biāo)準(zhǔn)，享受同樣的待遇。

4、門診規(guī)定病種所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由病人先行墊付。腎功能衰竭透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、惡性腫瘤三個病種，定點(diǎn)醫(yī)院按月為病人辦理報(bào)銷手續(xù)；其余病種，醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到最高限額時，定點(diǎn)醫(yī)院為病人辦理報(bào)銷手續(xù)；參保年度終結(jié)時，無論醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到最高限額，定點(diǎn)醫(yī)院均需一次性為病人辦理報(bào)銷手續(xù)。